Ffurflen Gais am Dy

Llenwch y ffurflen gais mor drylwyr â phosib os gwelwch yn dda. Mae'n bwysig i chi roi cymaint o fanylion ag y medrwch, gan y bydd eich cais yn cael ei ystyried ar sail yr wybodaeth a roddwch i ni i gychwyn. Bydd unrhyw wybodaeth a rowch i ni yn cael ei thrin yn gyfrinachol gan y Gymdeithas. Fodd bynnag, dylech fod yn ymwybodol fod y Gymdeithas wedi cofrestru dan y Ddeddf Diogelu Gwybodaeth 1984. Dan y gyfraith, rhaid i unrhyw wybodaeth a ddelir ar gyfrifiadur gael ei datgelu ar gais i gyrff sydd â rheswm da dros ofyn am yr wybodaeth – er enghraifft, Cyllid y Wlad neu'r Heddlu. Mae gennych chi hefyd hawl i wirio pa wybodaeth sydd gan y Gymdeithas am eich cais ar gyfrifiadur, ac i fynnu fod hyn yn cael ei newid os bydd yn anghywir. Os oes angen unrhyw gymorth wrth lenwi'r ffurflen gais, peidiwch ag oedi cyn cysylltu â'r Gymdeithas ar 01686 627476.

MANYLION AMDANOCH CHI			ARDALOEDD SYDD O DDIDDORDEB I CHI
Enw			Dewis 1af
Cyfeiriad Llinell 1			2il Dewis
Cyfeiriad Llinell 2			3ydd Dewis
Tref			4ydd Dewis
Sir
Cod Post
Ffôn Cartref
Ffôn Arall
Cyfeiriad e-bost

1. EICH TEULU
a) Rhowch fanylion pawb a fydd yn byw gyda chi yn y llety yr ydych yn ceisio amdano, gan eich cynnwys chi.
Enw (llawn)	Gwryn/Benyw	Dyddiad Geni	Perthynas i’r ymgeisydd	A yw’n byw gyda chi ar hyn o bryd? Ydy/ Nac ydy






b) Os nad yw rhai ohonynt yn byw gyda chi ar hyn o bryd, rhowch eu cyfeiriadau presennol, a'r rhesymau yr ydych yn byw ar wahân. Os oes gyda chi blant nad ydynt yn byw gyda chi yn barhaol, rhowch fanylion os byddant yn aros gyda chi yn ystod penwythnosau / gwyliau.

2. CYSYLLTIAD LLEOL
Rhaid i chi fod â chysylltiad lleol cyn y gallwn eich derbyn i'n rhestr aros.
a) A ydych wedi byw yn ardal yr Awdurdod Lleol (hynny yw Powys neu Geredigion) yr ydych yn gwneud cais am lety yn ei ardal am o leiaf chwe mis di-dor.	Ydw	Nac ydw
Rhowch fanylion

b) Ydych chi'n byw ar hyn o bryd, ac a ydych wedi byw am o leiaf chwe mis cyn cyflwyno'ch cais, yn ardal yr Awdurdod Lleol yr ydych yn ceisio am lety ynddi?	Ydw	Nac ydw
Rhowch fanylion

c) Ydych chi'n gweithio yn ardal yr Awdurdod Lleol neu a ydych chi'n symud i'r ardal er mwyn derbyn swydd llawn amser neu fynd i addysg lawn amser?	Ydw	Nac ydw
Rhowch fanylion

ch) A oes raid i chi symud i ardal yr Awdurdod Lleol er mwyn derbyn neu ddarparu cefnogaeth deuluol?	Oes	Nac oes
Os OES, rhowch fwy o fanylion o dan 10 c)

3. EITHRIADAU O'R RHESTR AROS
Os ydych yn ateb ‘DO' i unrhyw un o'r cwestiynau hyn, ni fyddwn yn gallu eich derbyn i'r rhestr aros. Yn ystod y 5 mlynedd ddiwethaf, a ydych chi, (neu unrhyw berson arall a enwir ar eich ffurflen gais):
a) wedi cael eich dadfeddiannu gan unrhyw gymdeithas tai am dorri amodau'r denantiaeth?	Do	Naddo
Os DO rhowch fwy o fanylion

b) wedi'ch cael yn euog o weithredoedd troseddol a ddigwyddodd oddi fewn ty sy'n eiddo i gymdeithas tai neu awdurdod lleol, neu weithredoedd yn erbyn eiddo, staff, tenantiaid, neu gymdogion unrhyw gymdeithas tai neu awdurdod lleol?	Do	Naddo
Os DO rhowch fwy o fanylion

c) wedi gadael ty unrhyw gymdeithas tai, gan gynnwys Tai Canolbarth Cymru, neu awdurdod lleol, gyda rhent yn ddyledus, oni bai fod y ddyled wedi'i thalu yn y cyfamser?	Do	Naddo
Os DO rhowch fwy o fanylion

D.S. Gall rhoi gwybodaeth anghywir anghymhwyso ymgeisydd rhag cael ei ystyried ymhellach, a gellir adfeddiannu unrhyw dy a osodwyd ar sail gwybodaeth anghywir trwy weithredu'n gyfreithiol trwy'r Llys Sirol.

4. EICH GALWEDIGAETH
Rhowch fanylion amdanoch chi a phawb arall a fydd yn byw gyda chi os bydd eich cais yn llwyddiannus.
Enw	Math o waith	Enw'r Cwmni/ Cyflogwr	Hyd y Gyflogaeth

5. EICH LLETY PRESENNOL
Rhowch fanylion eich llety presennol:
a) Ydych chi'n byw mewn
Ty Bedsit Carafán/Cartref Symudol Byngalo Fflat Hostel/GaB
Arall (Rhowch fanylion)

b) Please state number of bedrooms in your accommodation b) Rhowch nifer yr ystafelloedd gwely yn eich llety

c) Faint o bobl sydd yn eich llety?

ch) Ydych chi'n berchen ar eich llety presennol?	Ydw	Nac ydw

d) Os ydych chi'n rhentu'ch llety presennol, rhown enw a chyfeiriad eich landlord.

Ydych chi'n gyfredol gyda'ch rhent?	Ydw	Nac ydw
Os NAD YDYCH, nodwch faint sy'n ddyledus
dd) Os nad chi sydd biau'ch llety presennol ac os nad ydych yn ei rentu ychwaith, rhowch fanylion.

e) Ers faint ydych chi wedi byw yn eich llety presennol?

f) Rhowch fanylion unrhyw gyfeiriadau eraill yn ystod y 5 mlynedd ddiwethaf, a'ch rhesymau am symud.

6. CYSYLLTIAD CYMUNEDOL
a) Ydych chi ar hyn o bryd yn gweithio yn ardal yr Awdurdod Lleol?	Ydw	Nac ydw

b) Ydych chi wedi byw neu weithio yn ardal yr Awdurdod Lleol yn y gorffennol?	Do	Naddo
Os DO, rhowch fanylion

7. EICH AMGYLCHIADAU PRESENNOL
a) A oes gennych gartref parhaol i'ch hunain?	Oes	Nac oes

b) Os NAC OES, rhowch fanylion eich llety presennol.

c) Os ydych wedi derbyn Gorchymyn Llys yn eich gorfodi i adael eich llety, a ydych wedi derbyn gohebiaeth gan eich landlord, gan gyfreithiwr, neu gan asiant tai yn dweud wrthych am adael? Os DO, anfonwch gopi o'r ohebiaeth atom os gwelwch yn dda.	Do	Naddo

8. CYFLWR EICH CARTREF
a) A yw'ch cartref presennol mewn cyflwr gwael (er enghraifft oherwydd lleithder) sy'n eich rhwystro rhag defnyddio un neu fwy o ystafelloedd gwely a fyddai fel arall yn cael eu defnyddio'n rheolaidd?	Ydi	Nac ydi
Os YDI, rhowch nifer yr ystafelloedd na ellir eu defnyddio.

b) Oes unrhyw ystafell arall sy'n cael ei defnyddio'n rheolaidd yn eich cartref sy'n cael ei heffeithio gan ddiffyg gwaith cynnal a chadw – er enghraifft lleithder)?	Oes	Nac oes
Os OES, nodwch pa ystafell(oedd) ac esboniwch y broblem.

c) Oes gwres digonol ar gael?	Oes	Nac oes
Os NAD OES, rhowch fanylion

ch) A yw'r cyfleusterau hyn ar gael i chi a'r bobl a enwyd yn eich cais? Os nad ydynt, rhowch dic yn erbyn pob un NAD yw gennych.
Dwr oer rhedegog	Cegin
Trydan	Dwr poeth rhedegog
Toiled mewnol wedi'i blymio i mewn	Basn golchi dwylo
Baddon/ Cawod	Sinc

d) A wnaed Adroddiad Iechyd Amgylcheddol ar eich cartref? Os GWNAED, anfonwch gopi atom trwy'r post os gwelwch yn dda.	Do	Naddo

9. YSTAFELLOEDD GWELY
a) Oes angen ystafell wely ar wahân am berson sengl 16 blwydd oed neu'n hyn, a enwyd ar eich ffurflen gais, ac sydd heb ystafell wely iddo fe/ iddi hi ei hun?	Oes	Nac oes

b) A oes angen ystafell wely ar wahân i riant sengl neu i bâr sydd ar hyn o bryd yn rhannu ystafell wely gyda phlentyn dros ddwy flwydd oed?	Oes	Nac oes

c) A oes angen ystafell ar wahân am blentyn dros 4 blwydd oed sydd ar hyn o bryd yn rhannu ystafell wely gyda phlentyn o ryw wahanol?	Oes	Nac oes

ch) A oes angen ystafell ar wahân am blentyn dros 4 blwydd oed sydd ar hyn o bryd yn rhannu ystafell wely gyda phlentyn o'r un ryw?	Oes	Nac oes

d) A oes angen ystafell wely ar wahân oherwydd bod tri neu fwy o blant dros 4 blwydd oed o'r un rhyw yn rhannu ystafell ar hyn o bryd?	Oes	Nac oes

10. PAM YDYCH CHI EISIAU SYMUD?
A) Ydych chi'n byw ar wahân i'ch plant (dan 18 blwydd oed), ac a fyddech chi'n byw gyda'ch gilydd pe gallech chi symud ty?	Ydw	Nac ydw
Os YDYCH, rhowch fanylion

b) Ydych chi'n wynebu anawsterau ychwanegol yn eich llety presennol oherwydd:
Oedran?
Problemau ariannol?
Problemau neu anawsterau cyrraedd siopau, swyddfa bost ac ati?
Anabledd? Anabledd corfforol? Problemau iechyd meddyliol? Anabledd dysgu?
Os ydych, a oes rhywun y gallwn ni gysylltu ag e/hi - er enghraifft gweithiwr cymdeithasol, nyrs seiciatrig cymunedol, meddyg, neu ymgynghorydd - a fydd yn cadarnhau'ch sefyllfa?
Os OES - Enw
Cyfeiriad
Rhif ffôn

Os oes gennych anabledd, a oes angen unrhyw newidiadau neu addasiadau? E.e. cawod yn lle baddon, ramp yn lle grisiau?	Oes	Nac oes
Os OES, rhowch fanylion os gwelwch yn dda

A oes angen llety ar y llawr daear yn unig? (er gwybodaeth yn unig)	Oes	Nac oes

c) A oes angen i chi symud neu fod yn nes at berthynas er mwyn derbyn neu roi cymorth oherwydd, er enghraifft, oedran neu anabledd?	Oes	Nac oes
Os OES, rhowch fanylion gan gynnwys enw a chyfeiriad y perthynas (perthnasau) a'i berthynas (eu perthynas) â chi.

ch) A oes angen i chi symud er mwyn bod yn nes at eich gwaith neu er mwyn derbyn swydd barhaol newydd neu i ddychwelyd i addysg lawn amser?	Oes	Nac oes
Os OES, pa mor bell ydy'ch gweithle neu'ch sefydliad addysg o'ch cartref?
A oes gennych eich cludiant eich hunain?	Oes	Nac oes
Os nad oes, a oes gennych lifft neu drafnidiaeth gyhoeddus ar gael i chi?	Oes	Nac oes

d) A oes angen i chi symud oherwydd bod eich priodas neu'ch perthynas gyda'ch cymar wedi chwalu?	Oes	Nac oes
Os OES, rhowch fanylion os gwelwch yn dda.

dd) A oes angen llety mwy oherwydd plentyn/plant sy'n dymuno aros dros benwythnos neu yn ystod gwyliau o dan drefniadau hawl gweld yn sgil ysgariad neu berthynas wedi'i chwalu?	Oes	Nac oes
Os OES, rhowch fanylion os gwelwch yn dda.

e) A oes gennych blentyn neu blant dan 7 mlwydd oed, a chithau'n byw ar yr ail lawr neu'n uwch?	Oes	Nac oes

f) A oes gennych blentyn neu blant dan 7 mlwydd oed, a chithau'n byw ar y llawr cyntaf?	Oes	Nac oes

ff) A oes gennych blentyn neu blant dan 7 mlwydd oed, a chithau'n byw ar y llawr daear heb ardd gaeedig?	Oes	Nac oes

g) A oes unrhyw reswm arall bod angen neu eisiau i chi symud?	Oes	Nac oes
Os OES, rhowch fanylion os gwelwch yn dda.
ng) A ydych chi eisiau cartref i chi'ch hunain oherwydd eich bod ar hyn o bryd yn rhannu gyda rhywun arall, ac yr ydych:
... yn sengl?
...yn bâr?
...yn rhiant sengl?
...yn byw mewn ty â chymorth, ac am fod yn annibynnol?
Os ydych wedi rhoi tic mewn un neu fwy o'r blychau uchod, rhowch fanylion os gwelwch yn dda.

11. GWYBODAETH YCHWANEGOL
a) A ydych chi ar restr aros:
i) Y Cyngor ar gyfer yr ardal yr ydych yn gwneud cais amdani?	Ydw	Nac ydw
i) Unrhyw Gymdeithas Tai arall?	Ydw	Nac ydw
Os ydych wedi ymateb YDW i'r naill neu'r llall, ers pryd ydych chi wedi bod ar eu rhestri aros?

b) A ydych chi wedi gwneud cais am lety i'r Gymdeithas Tai hon o'r blaen?	Do	Naddo
Os DO, pryd?
Am ba ardal/ ystâd?

c) A ydych wedi bod yn denant Cymdeithas Tai Canolbarth Cymru o'r blaen?	Do	Naddo
Os DO, rhowch gyfeiriad a dyddiadau eich tenantiaeth.

ch) A oes gennych unrhyw anifeiliaid anwes?	Oes	Nac oes
Os OES, rhowch fanylion. (Ni fyddwn yn rhagfarnu'ch cais ar sail yr wybodaeth hon, ond fe all effeithio ar natur y llety y gall y Gymdeithas ei gynnig i chi).

12. RHAGOR O FANYLION AMDANOCH CHI
Mae Paragraff 2 o Atodlen 1 o'r Ddeddf Tai 1996 yn caniatáu i gymdeithasau tai gynnig llety i berthnasau agos staff ac Aelodau Pwyllgor dan rai amgylchiadau. Os ydych yn perthyn i aelod o staff neu Aelod Pwyllgor y Gymdeithas hon, rhowch enw'r person a'i berthynas i chi, os gwelwch yn dda. Enw Perthynas

Os ydych chi am roi mwy o wybodaeth amdanoch chi, eich teulu, neu'ch amgylchiadau, neu os ydych am anfon unrhyw wybodaeth gefnogol y gall y Gymdeithas ei hystyried wrth ystyried eich cais, mae croeso i chi wneud hynny. Cewch ddefnyddio'r blwch isod am wybodaeth bellach.


Er mwyn i'r Gymdeithas allu drin eich cais ar-lein, darllenwch y datganiadau canlynol. Os nad ydych yn gallu eu cytuno, wedyn ni chewch gyflwyno'r cais, a dylech roi tic yn y blwch “Nac ydw” ar ddiwedd y cais hwn. Os, fodd bynnag, yr ydych yn gallu cytuno â'r datganiadau yn ddiamod, dylech roi tic yn y blwch “Ydw”, ac wedyn cewch gyflwyno'r cais i'r Gymdeithas. Er mwyn osgoi amheuaeth, os ydych wedi rhoi tic yn y blwch “Nac ydw”, ni fydd eich cais yn cael ei dderbyn gan y Gymdeithas. Yr wyf i/ Yr ydym ni yn tystio fod y manylion uchod yn gywir hyd eithaf fy ngwybodaeth a fy nghred/ein gwybodaeth a'n cred, ac yn deall fod rhoi gwybodaeth anghywir yn gallu arwain at wrthod neu ganslo fy nghais/ein cais, neu, os oes tenantiaeth wedi'i chynnig a'i derbyn, at derfynu fy nhenantiaeth / ein tenantiaeth. Yr wyf i/ Yr ydym ni yn cytuno y caiff Cymdeithas Tai Canolbarth Cymru wneud ymholiadau gyda landlordiaid blaenorol, Gwasanaethau Cymdeithasol, Y Gwasanaeth Prawf neu'r Heddlu mewn perthynas â fy hanes llety a'm hanghenion tai presennol / ein hanes llety a'n hanghenion tai presennol. Ydw, rwy'n cytuno a rwyf am gyflwyno'r cais. Nac wyf, nid wyf yn cytuno, a rwyf am ganslo'r cais.

Cymdeithas Tai Canolbarth Cymru Cyf., Bryn Aderyn, Y Banc, Y Drenewydd, Powys, SY16 2AB

Rhif Cofrestru'r Cwmni - MS21416R | ffon: 01686 627476 | ffacs: 01686 623195 | e-bost: info@mid-walesha.co.uk

Gwefan gan Notcon