Ffurflen Gais am Gartref

Gofynnir i chi lenwi’r cais ar-lein hwn ar gyfer llety os dymunwch fynd ar ein rhestr aros.

Cyn llenwi’r ffurflen, darllenwch ein Polisi Gosod os gwelwch yn dda.

I’n helpu i ddarparu gwasanaeth cyflym ac effeithiol, gofynnir i chi sicrhau eich bod yn ateb y cwestiynau yn llawn.

Os hoffech unrhyw gymorth wrth lenwi’r ffurflen gais, mae croeso mawr i chi gysylltu â’r Gymdeithas ar 0300 111 3030.

EICH MANYLION PERSONOL

Ymgeisydd 1			Ymgeisydd 2
A ydych yn Denant i Tai Canolbarth Cymru? Ydw Na			A ydych yn Denant i Tai Canolbarth Cymru? Ydw Na
Mr Mrs Miss Ms			Mr Mrs Miss Ms
Enw			Enw
Cyfeiriad llinell 1			Cyfeiriad llinell 1
Cyfeiriad llinell 2			Cyfeiriad llinell 2
Tref			Tref
Sir			Sir
CodPost			CodPost
Cyfeiriad Gohebiaeth (os yn wahanol)			Cyfeiriad Gohebiaeth (os yn wahanol)
Cyfeiriad llinell 1			Cyfeiriad llinell 1
Cyfeiriad llinell 2			Cyfeiriad llinell 2
Tref			Tref
Sir			Sir
Cod Post			Cod Post
Rhif Ffôn			Rhif Ffôn
Rhif Symudol			Rhif Symudol
E-bost			E-bost
Dyddiad Geni			Dyddiad Geni
Perthynas i Ymgeisydd 2			Perthynas i Ymgeisydd 1
A ydych yn perthyn i unrhyw aelod o staff neu Fwrdd Rheoli Tai Canolbarth Cymru? Ydw Na			A ydych yn perthyn i unrhyw aelod o staff neu Fwrdd Rheoli Tai Canolbarth Cymru? Ydw Na
Os ydych, nodwch eu henw a’u perthynas i chi os gwelwch yn dda			Os ydych, nodwch eu henw a’u perthynas i chi os gwelwch yn dda
A oes unrhyw gyfyngiad ar eich hawl i fyw yn y Deyrnas Unedig? Oes Na			A oes unrhyw gyfyngiad ar eich hawl i fyw yn y Deyrnas Unedig? Oes Na
Os oes, esboniwch sut os gwelwch yn dda			Os oes, esboniwch sut os gwelwch yn dda

EICH AELWYD
Heblaw ymgeiswyr 1 a 2 rhestrwch bawb sy’n dymuno cael eu hail-gartrefu gyda chi
Enw Cyntaf	Cyfenw	Dyddiad Geni	Oed	Perthynas i chi	A yw’n byw gyda chi ar hyn o bryd? Ydi/Na






Os ydych yn denant, rhowch enw a chyfeiriad eich landlord os gwelwch yn dda.

Enw
Cyfeiriad llinell 1
Cyfeiriad llinell 2
Tref
Sir
Cod Post

CYD-GYFNEWID

Os ydych yn denant o Gymdeithas Tai neu Awdurdod Lleol, fyddai gennych chi ddiddordeb mewn ffeirio eich cartref presennol gyda thenant arall yn eich dewis o ardal? Caiff hyn ei alw yn gyd-gyfnewid.	Byddai	Na

EICH RHESWM DROS WNEUD CAIS
Esboniwch yn fanwl eich rhesymau dros wneud cais am gartref arall a rhoi tystiolaeth drwy ddogfennau perthnasol.
Os dymunwch amgáu copi o unrhyw wybodaeth berthnasol i’ch cais, medrwch wneud hynny drwy ddefnyddio’r cyfleuster Pori islaw. Dim ond un ddogfen o’r mathau dilynol y medrir ei hamgáu: - Microsoft Word (.doc neu .rtf), Adobe Acrobat (.pdf) neu Ffeiliau Testun (.txt). Dalier Sylw: Rhaid bob amser lenwi pob rhan o’r ffurflen gais, gan na fedrir derbyn eich dogfen ar ei phen ei hun.

EICH CARTREF PRESENNOL
Yn y tabl dilynol, dodwch dic tick yn y blwch perthnasol i ddangos y math o gartref sydd gennych ar hyn o bryd
A ydych yn ddigartref?	Ydw	Na
Ydych chi wedi derbyn penderfyniad digartref gan yr Awdurdod Lleol?	Do	Na

Rhentu gan y cyngor		Teithio
Rhentu gan gymdeithas tai		Llety dros dro (er enghraifft hostel digartref neu gwely a brecwast)
Rhent preifat		Gofal awdurdod lleol
Cartref yr ydych yn berchen arno		Cartref plant neu ofal maeth
Byw gyda rhieni		Byw gyda pherthnasau eraill
Aros gyda chyfeillion		Ysbyty (rhesymau meddygol)
Cartref symudol		Lloches
Carafan sefydlog ar y safle		Cysgu heb gysgod
Lluoedd arfog		Carchar
Llety â chymorth (er enghraifft, tai gwarchod neu gynllun lleoliad oedolyn)		Arall (nodwch beth yn y blwch islaw)

Pa mor hir ydych chi wedi byw yn eich cartref presenol?		Blwyddyn	Mis
Ym mha fath o gartref ydych chi’n byw?
Tŷ	Byngalo	Fflat	Bedsit
Arall:
Faint o ystafelloedd gwely sydd i chi eu defnyddio?
Os ydych yn byw mewn fflat neu fedsit, ar ba lawr y mae?

A yw’ch cartref yn brin o unrhyw un/rai o’r cyfleusterau dilynol?
Cyflenwad dŵr annigonol/dim cyflenwad		Bath neu gawod
Cyflenwad dŵr poeth		Cyflenwad trydan
Toiled tu mewn		Cyfleusterau coginio
Sinc neu fasn golchi llaw		Diffyg mynediad i ardd i blant
Gwresogi

A ydych yn rhannu cyfleusterau gydag unrhyw un arall?	Ydw	Na
A ydych yn byw ar wahân i’ch partner a/neu blant (dan 18) ar hyn o bryd ay byddech chi’n byw gyda’ch gilydd pe byddech yn medru cael eich ailgartrefu?	Ydw	Na
A gafodd Adroddiad Iechyd yr Amgylchedd ei gwblhau ar eich cartref? Os do, amgaewch gopi o’r adroddiad os gwelwch yn dda.	Do	Na
A oes gennych chi neu aelod o’ch aelwyd gyflwr meddygol a fyddai’n cael budd sylweddol o ailgartrefu cynnar mewn llety addas?	Oes	Na
Os oes, nodwch

EICH ANGEN AM GARTREF
A oes unrhyw gyfleusterau/addasiadau yn eich cartref nad ydych eu hangen bellach?	Oes	Na
Os oes, nodwch
Oes angen i chi symud?
Er mwyn cael neu dderbyn cefnogaeth hanfodol?	Oes	Na
Os OES, a yw hynny ar gyfer:
diwallu anghenion aelod anabl o aelwyd yr ymgeisydd anabl?	Ie	Na
pan fo rhywun sy’n gwneud cais i cael ei cartrefu wedi cofrestru i dderbyn gofal maeth neu seibiant?	Ie	Na
Oes angen i chi symud oherwydd anawsterau teithio:
Lle mae teithiau hanfodol yn amhosibl oherwydd diffyg trafnidiaeth addas neu os na fedrir ond eu gwneud ar gost sylweddol neu’n achosi risg iechyd i rywun sy’n gwneud cais i gael ei ailgartrefu?	Oes	Na
(Dim ond pan fo ymgeiswyr yn wynebu teithiau hanfodol ac anodd yng nghyswllt cyflogaeth, ysgol plant, rhesymau meddygol neu gymdeithasol y dyfernir y pwyntiau hyn. Ni ddyfernir pwyntiau lle mae’r anhawster yn ganlyniad dewis personol).
Oes gennych chi unrhyw anifail anwes?	Oes	Na
Os oes, rhowch fanylion os gwelwch yn dda.

EICH DEWIS O ARDAL(OEDD)
Rhowch fanylion yr ardal(oedd) lle hoffech gael eich ail-gartrefu, a thiciwch os oes gennych gysylltiad gyda’r ardal honno ai peidio. Mae cysylltiad lleol yn golygu fod o leiaf un person sy’n gwneud cais i gael ei gartrefu wedi byw yn neu'n cael ei gyflogi’n bennaf yn yr ardal y gwneir cais amdani am o leiaf 12 mis ar ddyddiad y cais NEU yn flaenorol wedi byw yn yr ardal am gyfnod o leiaf 3 blynedd. Nodwch os ydych yn ffafrio unrhyw stad neilltuol.

Ardal(oedd)	Cysylltiad Lleol
	Oes	Na
	Oes	Na
	Oes	Na
	Oes	Na
	Oes	Na
	Oes	Na

A oes gan yr aelwyd angen arbenigol:		Ticiwch
Angen llety ar y llawr daear
Angen llety ar gyfer pobl hŷn gyda darpariaeth gwasanaethau cymorth
Angen cawod gyda mynediad gwastad
Angen cartref sy’n hygyrch i gadair olwyn
Angen cartref sydd wedi’i addasu ar gyfer cadair olwyn
Gofynion arall (manylwch)


CYMORTH YN EICH CARTREF
Bydd yr adran hon yn ein helpu i ddod o hyd i gefnagaeth briodol ar gyfer eich tenantiaeth os oes ei angen. Mae’r adran hon yn OPSIYNOL, ac nid yw’n rhaid i chi ei llenwi os na ddymunwch hynny.

Os oes gweithiwr asiantaeth yn eich helpu i lenwi’r ffurflen, nodwch yn y gofod islaw i bwy maent yn gweithio
Mae’r tabl islaw yn rhestr o’r math o bethau y medrech fod angen cymorth ar eu cyfer. Rydym angen gwybod pa rai o’r materion hyn sy’n effeithio arnoch chi. Rydym hefyd angen gwybod pa mor bwysig yw’r materion hyn i chi, a faint o gymorth yr ydych ei angen. Ar gyfer pob mater sy’n effeithio arnoch, rhowch dic yn un o’r colofnau i ddangos faint o gymorth y credwch y byddwch ei angen.
Math o angen	Dim cymorth	Ychydig gymorth	Peth cymorth	Llawer o gymorth
Cam-drin yn y cartref
Anableddau dysgu
Mater Iechyd Meddwl
Camddefnyddio alcohol
Camddefnyddio cyffuriau
Ffoadur
Anabledd corfforol neu broblem symudedd
Ifanc ac angen cymorth
Materion troseddu
Digartref neu mewn risg o fod yn ddigartref
Salwch cronig (tymor hir)
Angen cymorth oherwydd bod yn rhiant bregus
Person oedrannus ac angen cymorth
Arall (dywedwch)

O’r tabl uchod, dywedwch pa un o’r rhain y credwch sydd bwysicaf i chi.


A oes gennych unrhyw faterion eraill perthnasol i’ch anghenion tai a chymorth? Ticiwch bob un sy’n berthnasol.
Materion yn ymwneud â rhywioldeb		Unrhyw faterion iechyd neilltuol
Diogelwch a chyfeiriad cyfrinachol		Problemau symud
Anhwylder sbectrwm awtistig		Teithiwr
Anawsterau clywed		Anawsterau gweld
Problemau ariannol		Pobl ifanc yn gadael gofal
HIV positif		Arall

Dywedwch wrthym os ydych angen cymorth gydag unrhyw un o’r dilynol? Ticiwch bob un sy’n berthnasol.
Help i deimlo’n saff a diogel o fewn eich cartref ac o fewn y gymuned
Help i ddatblygu sgiliau a diddordebau a chael swydd
Help i gadw trefn ar eich cartref, trefnu cyflenwadau nwy, trydan a dŵr, trefnu i rywun gynnal a chadw neu drwsio eich cartref
Help i gadw trefn ar eich arian (er enghraifft talu biliau, trefnu cyllideb, hawlio budd-daliadau, llenwi ffurflenni a delio gyda llythyrau)
Help i fynd at y meddyg, deintydd, cwrdd â’ch gweithiwr cymdeithasol ac ati.


A fyddech angen cymorth gyda phethau eraill nad ydynt yn ymwneud â thai, megis gofal meddygol neu bersonol, a fedrai gynnwys golchi ac ymolchi a sicrhau eich bod yn cymryd eich tabledi ar yr amser cywir?	Byddwn	Na
Gyda pha fath o bethau eraill y byddech angen help?
A ydych yn derbyn cymorth gan sefydliad neu wasanaeth ar hyn o bryd?	Ydw	Na

Os ydych, ticiwch y rhai perthnasol o’r rhestr islaw a chynnwys unrhyw sefydliad arall sy’n eich helpu.
Sefydliad neu wasanaeth		Ticiwch
Nyrs seiciatrig gymunedol (CPN)
Tîm iechyd meddwl y gymuned
Gwasanaethau cymdeithasol neu wasanaethau plant
Cynghorydd opsiynau tai neu swyddog tai
Asiantaeth wirfoddol (dywedwch pa un)
Swyddfa brawf neu dîm troseddu ieuenctid
Gweithiwr iechyd proffesiynol fel nyrs
Therapydd galwedigaethol
Arall (dywedwch)

FFURFLEN MONITRO CYFLE CYFARTAL
Mae gan Gymdeithas Tai Canolbarth Cymru ymrwymiad i hyrwyddo Cyfle Cyfartal. Mae monitro yn ein galluogi i ddynodi diffyg cydraddoldeb posibl o fewn ein darpariaeth gwasanaeth, fel y medrwn wneud newidiadau angenrheidiol ar gyfer gwella. Caiff yr wybodaeth a roddwch ar y ffurflen hon ei thrin yn hollol gyfrinachol a dim ond er mwyn darparu proffil ystadegol a’r bobl sy’n cyrchu ein gwasanaethau y caiff yr wybodaeth. Os yn gais ar y cyd, llenwch ar gyfer y ddau ymgeisydd os gwelwch yn dda. Mae’r adran hon yn OPSIYNOL, ac nid yw’n rhaid i chi ei llenwi os na ddymunwch hynny.

1. GRŴP ETHNIG		2. IAITH
Beth yw eich grŵp ethnig? Dewiswch UN adran o A i F, wedyn ticiwch y blwch perthnasol i nodi eich cefndir ethnig.		A ydych yn siarad Cymraeg
		Ydw	Na
A. Gwyn		3. ANABLEDD
Prydeinig	Cymreig	Mae’r Ddeddf Gwahaniaethu ar sail Anabledd 1995 yn diffinio anabledd fel sy’n dilyn: ‘Mae gan berson anabledd os oes ganddo amhariad corfforol neu feddyliol sydd ag effaith andwyol sylweddol a thymor hir ar ei allu i wneud gweithgareddau dydd i ddydd’ Gan roi ystyriaeth i’r diffiniad hwn, ydych chi neu unrhyw aelod o’ch aelwyd yn ystyried fod gennych anabledd?
	Seisnig
	Albanaidd
	Arall
Gwyddelig
Unrhyw gefndir Gwyn arall		Ydw	Na
Nodwch		Os YDYCH, ticiwch ba un o’r dilynol yw’r disgrifiad gorau o’ch anabledd.
B. Cymysg
Gwyn a Du Caribïaidd		Nam Golwg	Nam Clyw
Gwyn ac Affricanaidd Du		Anabledd Corfforol	Anabledd Dysgu
Gwyn ac Asiaidd		Anabledd Iechyd Meddwl	Arall
Unrhyw gefndir cymysg arall		Os ARALL, nodwch yn fyr beth yw natur eich anabledd
Nodwch
C. Asiaidd
Indiaidd
Pakistanaidd		4. CREFYDD
Bangladeshaidd		A oes gennych ffydd grefyddol?
Unrhyw gefndir Asiaidd arall		Oes	Na
Nodwch		Os OES nodwch pa un o’r rhestr islaw
D. Du neu Ddu Prydeinig		Cristion	Bwdhaidd
Caribïaidd		Hindw	Iddew
Affricanaidd		Mwslim	Sikh
Unrhyw gefndir Du arall		Unrhyw grefydd/gred arall
Nodwch		Nodwch
E. Tsieineaidd
Tsieineaidd
Urhyw gefndir ethnig arall
Nodwch

DIOGELU DATA

Caiff yr wybodaeth a roddir ar y ffurflen hon ei thrin yn hollol gyfrinachol ac yn unol â’r Ddeddf Diogelu Data.

Os oes rhywun arall wedi llenwi’r ffurflen yma ar eich rhan, rhowch eu manylion os gwelwch yn dda.

Enw Llofnod

Os hoffech roi unrhyw wybodaeth bellach amdanoch eich hun, eich teulu neu eich amgylchiadau, neu os hoffech unrhyw anfon gwybodaeth gefnogi y gall y Gymdeithas ei hystyried wrth bwyso a mesur eich cais, gwnewch hynny yn y blwch islaw os gwelwch yn dda.

Er mwyn i’r Gymdeithas drin eich cais ar-lein ar gyfer cartref, gofynnir i chi ddarllen y tri datganiad dilynol. Os ydych yn methu cytuno â hwy, rhaid i chi beidio anfon y cais hwn a dylech ddodi tic yn y blwch “Na” ar ddiwedd y cais yma. Fodd bynnag os ydych yn cytuno’n ddiamod gyda’r datganiadau dylech ddodi tic yn y blwch “Ydw” sydd hefyd yn ymddangos ar ddiwedd y cais, a byddwch wedyn yn medru gwneud cais i’r Gymdeithas. I osgoi amheuaeth, os ydych wedi ticio’r blwch “Na” ni fydd y Gymdiethas yn derbyn eich cais.

Datganaf/Datganwn fod yr wybodaeth yn y cais hwn yn gywir a deallaf/deallwn os yw unrhyw ran ohono yn anghywir neu’n gamarweiniol y gall hyn fod yn sail dros i’r Gymdeithas ofyn i mi/ni adael, neu wrthod y cais.

Cytunaf/Cytunwn i adael i chi wybod cyn gynted ag sy’n bosibl os yw amgylchiadau fy/ein teulu y rhoddir eu manylion ar y ffurflen hon yn newid mewn unrhyw ffordd.

Rhoddaf/Rhoddwn ganiatâd i Gymdeithas Tai Canolbarth Cymru gysylltu ag unrhyw drydydd parti (h.y. landlordiaid/meddyg, ymgynghorydd/gofalydd/Gwasanaethau Cymdeithasol/asiantaeth eraill) ar gyfer gwybodaeth yng nghyswllt y cais hwn ac anghenion tai.

Ydw, rwyf yn cytuNa ac yn dymuNa anfon y cais

Na, nid wyf yn cytuNa a dymunaf ganslo’r cais

Cymdeithas Tai Canolbarth Cymru Cyf, Tŷ Canol House, Ffordd Croesawdy, Y Drenewydd, Powys, SY16 1AL

Rhif Cofrestru'r Cwmni - MS21416R | ffon: 0300 111 3030 | ffacs: 0300 111 3031 | sms: 07797 885035 | e-bost: info@mid-walesha.co.uk

Gwefan gan Notcon